La commercialisation des produits d’assurance ne peut se faire que par des salariés de l’entreprise d’assurance, des agents ou des courtiers.

Dans tous les cas, le Code des assurances restreint le droit de présenter et de vendre des contrats à des personnes ayant reçu la formation nécessaire, et la législation impose au vendeur un devoir d’information et de conseil.

LE COURTIER :

Le courtier est un indépendant, qui représente le client. Celui-ci peut donc demander à un courtier d’établir des devis comparatifs et/ou de choisir des produits auprès d’un ou de plusieurs assureurs ; le courtier constitue le dossier, et négocie le tarif auprès des assureurs.

Il n’est affilié à aucun réseau commercial et doit représenter et défendre les intérêts de ses assurés.

Il doit être inscrit au registre ORIAS (Organisme pour le Registre des Intermédiaires en Assurances) Il est soumis au Code des assurances.

L’AGENT GENERAL :

L’agent est un commerçant, ayant un statut d’indépendant, qui est le mandataire EXCLUSIF de la compagnie d’assurances : cela veut dire qu’il représente cette compagnie, et qu’il dispose du pouvoir de signer des contrats et, dans certains cas, de verser des prestations.

Il ne travaille donc que pour une seule compagnie.

Il défendra toujours les intérêts de la compagnie en priorité puisque la compagnie lui verse des commissions sur la vente et la gestion des contrats.

L'Organisme pour le Registre des Intermédiaires en Assurance (ORIAS) est un Registre des intermédiaires d’assurance, créé en France en 2007, afin de recenser les agents, assureurs, mutuelles, courtiers et réassureurs.

Le Registre des Intermédiaires en Assurance dénombre les personnes (ou personnes morales) autorisées à exercer l'activité d’intermédiation en assurance en France. Son inscription est obligatoire, ce qui permet d’éviter les fraudes aux assuré(e)s.

Pour effectuer des opérations d’assurance, il faut remplir des conditions qui sont vérifiées annuellement par l' ORIAS. L'ORIAS est limité à la vérification. En revanche, le contrôle de l'activité des intermédiaires est de la responsabilité de l'Autorité de Contrôle prudentiel (ACP)

La loi Châtel concerne la protection des consommateurs . Elle vise à faciliter la résiliation des contrats à reconduction tacite, faciliter la résiliation des contrats d’assurances, mutuelle ou complémentaire santé

Avant la loi Châtel, les assurés ne pouvaient résilier leur contrat mutuelle santé qu’en informant en lettre recommandée AR leur assureur au moins deux mois avant la reconduction de leur contrat. A cette date ils n'avaient, pour la plupart, pas encore reçu leur nouvel échéancier…

En effet, les assureurs envoyant le plus souvent cet avis longtemps après la date limite de résiliation, cela devenait impossible d’en sortir ....

Obligation d'information de la part des compagnies

Avec la Loi Châtel, l'information sur la reconduction tacite des contrats devient obligatoire pour les assureurs (sauf pour les assurances vie ou décès et les contrats groupe). La possibilité pour l’assuré de ne pas reconduire son contrat doit lui être notifiée au plus tard 15 jours avant la date limite de résiliation. Si cette information ne lui est pas communiquée dans ce délai, la résiliation du contrat d’assurances est possible sans pénalités, à compter de la date de reconduction. (Attention bien conserver l’enveloppe prouvant la date d’envoi par l’assureur)

Délai de réception de l'avis d'échéance annuelle

La Loi Châtel définit les délais, conditions de résiliation et de reconduction des contrats d'assurances individuels renouvelables par tacite reconduction.  Les contrats groupe ne sont pas concernés par cette loi. Selon une interprétation simplifiée (la loi étant la seule référence légale), 3 cas se présentent à vous :

1• L’assureur envoie l’avis d’échéance et prévient l’assuré de la possibilité de résilier au moins 15 jours avant la fin du préavis. Dans ce cas l’assuré peut dénoncer son contrat d’assurance dans les termes prévus aux conditions générales (respect du préavis prévu aux Conditions générales soit 2 ou 3 mois)

2• L’assureur envoie l’avis d’échéance et informe l’assuré de sa faculté de renonciation de son contrat d’assurance quelques jours avant l’échéance principale. Dans ce cas, l’assuré dispose d’un délai de 20 jours à compter de l’envoi de l’avis d’échéance pour dénoncer son contrat (bien garder l’enveloppe)

3• L’assureur n’informe pas l’assuré de sa faculté de dénoncer son contrat d’assurance. Dans ce cas, l’assuré peut résilier à tout moment son contrat. L’assuré doit alors adresser à son assurance une lettre recommandée avec accusé réception. Si l'assuré a déjà payé une somme, l'assureur a l'obligation de le rembourser dans les 30 jours suivant sa résiliation. S'il ne le fait pas dans cette période de temps, il devra verser en plus des intérêts

La loi 94-126 du 11 février 1994, dite loi Madelin, relative à l'initiative et à l'entreprise individuelle favorisant les conditions d'existence et d'activité des entreprises individuelles et simplifiant les formalités administratives. La loi Madelin de 1994 permet la défiscalisation des cotisations de mutuelle effectuées à titre volontaire par les travailleurs non salariés TNS non agricoles (Indépendants et Professions libérales).

La loi Madelin permet ainsi aux travailleurs non salariés (TNS ) de déduire de leur bénéfice imposable (BNC ou BIC) leurs cotisations de mutuelle santé, d'assurance santé ou de complémentaire santé.

La loi Madelin vous permet de payer vos cotisations mutuelle sur le compte de votre entreprise, et de percevoir les remboursements de votre mutuelle sur votre compte personnel.

Seules les mutuelles dits contrats responsables peuvent être éligibles au titre de la loi Madelin.

La loi Madelin est une loi relative à l'initiative et à l'entreprise individuelle favorisant les conditions d'existence et d'activité des entreprises individuelles et simplifiant les formalités administratives.

La mutuelle santé, complémentaire santé ou assurance santé a pour but de vous rembourser tout ou une partie de vos dépenses de santé qui ne sont pas couvertes par votre assurance maladie obligatoire. Elle vous garantit le complément des remboursements de la sécurité sociale. Elle n'est pas obligatoire. Cette garantie volontaire est souscrite moyennant paiement d'une cotisation.

Une mutuelle est une société de personnes à but non-lucratif organisant la solidarité entre ses membres, et dont les fonds proviennent des cotisations des membres. Le fonctionnement des mutuelles est régi par le Code de la Mutualité. 

Si le prospect entre dans le dispositif du médecin traitant (c’est-à-dire qu’il a déclaré un médecin référent à la SS) il va suivre ce que l'on appelle le parcours de soins coordonnés. Cette nouvelle manière de consulter un médecin libéral offre de nombreux avantages.

Le premier concerne la santé. Si l’on choisit comme médecin traitant le médecin de famille, il est donc le mieux placé pour diagnostiquer une maladie, prescrire un traitement adapté ou orienter vers le spécialiste qui convient. Le second avantage est de garantir les meilleurs remboursements possibles.

Le choix de ne pas respecter ce parcours de soins coordonnés est possible, mais cette liberté a un prix pour la santé et pour les finances. Si le médecin traitant qui coordonne les soins n’est pas consulté, on s’expose à la consultation de divers spécialistes. Or, la multiplication des consultations médicales n'est pas toujours un gage de bon diagnostic. Elle accroît les risques d'interactions médicamenteuses et favorise les examens inutiles ou redondants.

Si un médecin traitant n’est pas désigné ou si il n’est pas consulté avant de consulter un spécialiste, cela coûtera plus cher.

Hors parcours de soins coordonnés, les spécialistes de secteur 1 peuvent pratiquer des dépassements d'honoraires. Et ce n'est pas tout : la Sécu vous remboursera moins. Enfin, la mutuelle ne pourra pas rembourser ni les dépassements d'honoraires des spécialistes consultés directement, ni la baisse de la couverture "Sécu". Au final, la somme restant à votre charge risque d’être lourde. Pour éviter les mauvaises surprises, il est donc préférable de respecter le parcours de soins coordonnés et de se renseigner très attentivement sur le secteur d'activité du médecin que vous allez consulter.

Quand une mutuelle annonce un taux de remboursement de 100% de quoi parle t'on ?

Il s’agit du pourcentage du tarif conventionnel de la Sécurité sociale et non pas de l'intégralité de la dépense supportée.

Pour effectuer ses remboursements, la Sécurité sociale se base sur ce que l'on appelle le Tarif de Convention (TC) ou Base de Remboursement (BR). La Sécurité sociale ne rembourse qu'une partie de ce Tarif de Convention ou de la Base de Remboursement , c’est-à-dire un pourcentage d’un montant fixé.

L’'autre partie est à la charge du client et/ou à celle de la mutuelle. Le TC est différent selon les professionnels de santé.

• 100% signifie que la complémentaire santé rembourse jusqu'à 100% du tarif de base, c'est à dire jusqu'à 25€.

Appliqué progressivement à partir du 1er janvier 2019, le dispositif "100% Santé" (appelé aussi « reste à charge zéro ») suit un enjeu majeur : lutter contre le renoncement aux soins.

Pour garantir un reste à charge zéro aux assurés, tout en préservant la qualité des soins, la réforme "100% Santé" s’articule autour de trois notions majeures :

1/ La création de trois paniers de soins pour tous :

·         en optique,

·         en dentaire

·         en audiologie.

2/ Des soins variés et de qualité : tous les soins proposés par les paniers "100%  Santé" répondent aux besoins prioritaires des Français et se veulent de qualité.

3/ Une liberté de choix préservée : Lors de toute consultation optique, dentaire ou auditive, le professionnel devra obligatoirement proposer une offre sans reste à charge et réaliser un devis à cet effet. 

S'ils le souhaitent, les assurés pourront malgré tout choisir d'autres équipements ou soins, dont le tarif est  libre, et être remboursés selon les tarifs définis par leur complémentaire santé.

Non, il suffit de présenter la carte de tiers-payant remise lors de l’ adhésion et cela dispense le client de l’avance de frais sur les médicaments, les radiologies et analyses prescrits et remboursés par la SS. C'est donc la mutuelle qui règle les frais médicaux à sa place. Il faut cependant vérifier que le pharmacien soit bien référencé auprès de la mutuelle concernée.

Tous les médicaments remboursables par les organismes d’Assurance Maladie portent une vignette sur leur conditionnement. Seuls en sont dispensés les médicaments réservés aux hôpitaux. Selon le Code de la santé publique, la vignette permet « le contrôle de l’utilisation du produit par l’usager ». 

C’est en quelque sorte une preuve d’achat à l’appui de toute demande de remboursement. 

Sont ayant-droits les membres de la famille (conjoint, concubin, enfants, ,...) qui ne sont pas assurés sociaux à titre personnel. Ils bénéficient des prestations en nature de l'assurance maladie maternité, en raison de la couverture de l'assuré. (l’assuré est l’ouvrant droit)

La carte vitale est une carte à puce qui contient des données relatives à l'assuré (nom, numéro de sécurité sociale...). Avec cette carte, vous n’avez plus besoin de remplir ni d’envoyer vos feuilles de soins, vous n’avez plus de vignettes à coller. Tout est transmis par le professionnel de santé, par réseau informatique, à votre Caisse d’assurance maladie. 

Elle accélère et simplifie le remboursement des soins : 5 jours seulement pour être remboursé par votre régime obligatoire. Il ne s’agit pas d’une carte de paiement. Certain professionnel de santé ne sont toujours pas équipé pour prendre la carte vitale dans ce cas , le malade reçoit une feuille de soins qu’il doit renvoyer à la Sécurité Sociale.

Attestation de fin de contrat délivrée, sur simple demande écrite, par la Mutuelle précédente. En cas de présentation de ce certificat de radiation l'adhésion à une autre mutuelle peut s'appliquer avec un effet rétroactif au lendemain de la date de prise d'effet de la radiation. (voir les conditions en fonction des mutuelles)

Elle rembourse les frais de santé des assurés sociaux pour une région et pour le compte de la Caisse Nationale d‘Assurance Maladie des travailleurs salariés

Période qui s'écoule entre l'ouverture d'un droit et le versement des prestations correspondantes.

Délai pendant lequel vous ne pouvez pas bénéficier des remboursements. Ce délai s'applique à compter de la date d'effet de l'adhésion et sa durée varie selon les actes couverts. Il est fréquent qu’une ou plusieurs garanties prennent effet 3 ou 6 mois après cette période de carence. Cependant, elle est immédiate si l'adhérent présente, à l'appui de son bulletin d'adhésion, un certificat de radiation émanant de sa précédente mutuelle (la date de radiation devra être effective depuis moins de 3 mois).

On parle de dépassement d'honoraires lorsque les prix pratiqués sont supérieurs aux tarifs conventionnés fixés pour chaque acte médical

par la Sécurité sociale.

EXEMPLE : Mon généraliste a fixé ses honoraires de consultation à 26 € : Il pratique un dépassement d'honoraires de : 26 €

(ses honoraires) – 22 € (tarif de convention) = 4 € (montant du dépassement) .

La Sécu me rembourse 14.4 € (22 € x 70% - 1 € de participation forfaitaire)

et j'ai donc 11.6 € à ma charge 7.6 € (non pris en charge par la Sécu) + 4 € de dépassement d'honoraires.

Les dépassements d'honoraires sont pris en charge par les mutuelles qui remboursent à plus de 100% et si le médecin est consulté dans le cadre du parcours de soins. En revanche, hors parcours, les médecins peuvent facturer des dépassements qui ne sont pas pris en charge.

Dans certains cas, des dépassements d'honoraires sont autorisés. Ces dépassements correspondent aux sommes au delà du tarif de convention fixé par la sécurité sociale. Ces sommes peuvent être remboursées par votre complémentaire santé.

Pour chaque acte médical, achat de médicaments ou analyses, on vous remet une feuille de soins et une ordonnance. C’est sur ce document que figurent les codifications des actes médicaux ou analyses et/ou les médicaments. Ces documents sont considérés comme dossier de remboursement

Il s'agit d'une participation de l'assuré aux frais d'entretien et d'hébergement. Ce forfait est facturé pour toute hospitalisation (hors psychiatrie). Il n'est pas pris en charge par la Sécurité Sociale. Il est donc indispensable de se couvrir pour cette prestation auprès d’une mutuelle.

S'applique aux médicaments, aux actes paramédicaux et aux transports sanitaires. Elle est de :

0,50 € par boîte de médicaments ; 0,50 € par acte médical dans la limite de 2 € / jour ; 2 € par transport sanitaire dans la limite de 4 € / jour.

Le plafond annuel est de 50 € par an et par personne.

Toutes les personnes sont concernées par la franchise et la participation forfaitaire sauf :

- les enfants et les jeunes de moins de 18 ans

- les bénéficiaires de la couverture maladie universelle (C.M.U.) complémentaire ou de l'Aide médicale de l'Etat (A.M.E.)

- les femmes enceintes dès le 1er jour du 6ème mois de grossesse jusqu'au 12ème jour après l'accouchement.

Elles s'appliquent que vous ayez choisi un médecin traitant ou non et que vous respectiez ou non le parcours de soins coordonnés

Les médicaments génériques comportent les molécules de produits dont le brevet de protection est tombé dans le domaine public. Ils ont les mêmes effets et sont administrés de la même façon que les médicaments de marque. Les pharmaciens doivent proposer quand cela est possible les médicaments génériques qui coûtent beaucoup moins chers que les médicaments de marque.

Elles sont versées lorsque la maladie, la grossesse, l'accident du travail obligent l'assuré(e) à interrompre temporairement son travail. Les indemnités journalières ne sont versée en assurance maladie qu'à compter du 4ème jour d'arrêt de travail : les 3 premiers jours constituent le "délai de carence". 

Echange de données informatiques avec une Caisse d'assurance maladie, qui permet aux assurés d'être remboursés sans avoir à envoyer leurs décomptes à leur complémentaire santé. (voir aussi télé-transmission)

Le numéro de Sécurité sociale est le numéro d'identification de chaque citoyen. Il permet à la Sécurité sociale de rembourser les frais de santé. Il se compose de codes établis à partir du sexe de la personne, de sa date de naissance et du lieu de naissance.

Il comporte obligatoirement 15 CHIFFRES. ATTENTION : Les assurés ont tendances à oublier les deux derniers chiffres correspondant à la clé.

L'ouvrant droit est l'assuré. Ne pas confondre avec AYANT DROIT qui sont les membres de la famille rattaché à l’assuré.

Le numéro de Sécurité sociale est le numéro d'identification de chaque citoyen. Il permet à la Sécurité sociale de rembourser les frais de santé. Il se compose de codes établis à partir du sexe de la personne, de sa date de naissance et du lieu de naissance.

Il comporte obligatoirement 15 CHIFFRES. ATTENTION : Les assurés ont tendances à oublS'applique à toutes les consultations ou actes réalisés par un médecin (généraliste ou spécialiste) à son cabinet, à votre domicile ou à l'hôpital, sur les examens radiologiques et les analyses de biologie dans la limite de 4 € par jour pour un même professionnel de santé.

Le plafond annuel est de 50 € par an et par personne. Elle ne s'applique pas sur la rente accident du travail ni sur le capital décès.

Tous les montants remboursés indiqués tiennent compte de la participation forfaitaire de 1 euro retenue sur chaque consultation ou acte réalisé par un médecin, sauf pour les personnes de moins de 18 ans, les femmes enceintes à partir du sixième mois de grossesse jusqu'à douze jours après l'accouchement, les bénéficiaires de la C.M.U. complémentaire ou de l'Aide médicale de l'État. ier les deux derniers chiffres correspondant à la clé.

Les adhérents peuvent bénéficier d'une prise en charge hospitalière ayant pour but de leur éviter l'avance d'argent sur la base des tarifs de la Sécurité Sociale ou sur les bases des différentes conventions signées avec certains établissements hospitaliers publics ou privés.

Régime d’assurance maladie auquel l’assuré est automatiquement rattaché en fonction de sa situation personnelle. L'Assurance Maladie est le régime général qui assure plus de 4 personnes sur 5 (les remboursements sont alors effectués par les CPAM). La Mutualité Sociale Agricole est le régime des agriculteurs (remboursements effectués par la MSA). Il existe aussi le régime des artisans, des commerçants et des professionnels libéraux... Tout citoyen est rattaché à un régime de Sécurité sociale en fonction de sa profession ou de sa situation.

SECTEUR I : Médecin conventionné. Pour ce secteur, les médecins se sont engagés à respecter strictement le tarif conventionnel.

SECTEUR II : Médecin conventionné à honoraires libres. Les médecins peuvent pour ce secteur pratiquer des dépassements d'honoraires. Ils doivent cependant garder une certaine mesure.

HONORAIRES LIBRE : Médecin non conventionné. Les médecins de ce secteur n'ont pas signé de convention avec la Sécurité Sociale.

Ces médecins fixent totalement librement leurs tarifs.

Système informatique qui permet aux médecins de consulter les droits des assurés et de télétransmettre aux services de la Sécurité sociale les feuilles de soins. Les patients n'ont plus à envoyer leurs décomptes pour être remboursés. Ils effectuent cette télé transmission à l’aide de la carte vitale.

Il détermine pour chaque acte le montant sur lequel s'appliquera le remboursement de la Sécurité Sociale.

Par exemple, le tarif de convention pour une consultation chez un généraliste (secteur 1) est fixé à 25 euros. C'est ce tarif qui sert de base de calcul au remboursement de la Sécurité sociale qui rembourse en général, 70% de 25 euro. 

Si un médecin pratique des tarifs supérieurs, il effectue un dépassement d'honoraires. C’est donc le tarif pris en compte pour les remboursements. Il est fixé par convention entre les professionnels de santé et la Caisse nationale d'assurance maladie.

C'est le taux sur lequel la Sécurité sociale se base pour effectuer ses remboursements. Il s'applique sur le tarif conventionnel et varie en fonction de l'acte médical et du régime obligatoire de l'assuré social.

Pour calculer les remboursements, la Sécurité sociale prend pour base le tarif de convention, auquel elle applique un taux qui diffère suivant les actes et prestations de soins. Le ticket modérateur représente la différence entre 100% du tarif de convention et ce taux. Ce ticket modérateur est donc complètement à votre charge si vous ne bénéficiez pas d'une complémentaire santé.

Exemple : Le tarif de convention du médecin généraliste est de 25 euros (prix de sa consultation). La Sécurité sociale rembourse 70% du tarif de convention, soit 17.50 euros. La différence est le ticket modérateur : 25 - 17.50 = 7.5 euros. Cette somme peut être remboursée par votre mutuelle. C’est donc la différence entre le tarif de responsabilité fixé par la Sécurité sociale et le remboursement qu'elle assure. C'est ce qui reste à la charge de l'assuré, une fois qu'il a été remboursé par la Sécurité sociale.

Mécanisme grâce auquel vous êtes dispensés de l'avance des frais pris en charge par les régimes obligatoires et complémentaires chez les professionnels de santé. Concrètement cela signifie que si vous êtes pris en charge à 100%* vous n'aurez rien à régler chez les praticiens acceptant ce mode de fonctionnement ce qui est le cas de la majorité des pharmaciens par exemple. 

Le tiers payant vous permet, à l'aide d'une carte remise par votre mutuelle, de ne pas faire l'avance de vos frais de pharmacie pour tout médicament prescrit et remboursable.

Echange informatique entre les différents acteurs de la santé. La télétransmission vous dispense d'envoyer vos feuilles de soins à votre organisme obligatoire et / ou complémentaire.